KARTA ZGŁOSZENIA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W LESZCZYNIE

I. DANE OSOBOWE DZIECKA (dane wypełnić WIELKIMI LITERAMI)

nazwisko

imiona

data i miejsce urodzenia

PESEL

seria i numer paszportu

(w przypadku braku nr PESEL)

DANE ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO/PRZEDSZKOLA

Nazwa placówki

Adres placówki

Gmina

II. DANE OSOBOWE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Matka / opiekun prawny

Ojciec / opiekun prawny

imię

nazwisko

                                                    Adres zamieszkania rodziców (opiekunów prawnych) i dziecka

Adres zamieszkania

Gmina

Dane kontaktowe

adres poczty elektronicznej

(o ile posiadają)

telefon komórkowy

telefon domowy

III. PREFEROWANE PRZEDSZKOLA

w przypadku złożenia wniosku do innych placówek(maksymalnie trzy placówki z uwzględnieniem danego przedszkola)należy wpisać adresy oddziałów przedszkolnych/przedszkoli, do których złożono wnioski w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanego.

WE WSZYSTKICH ZŁOŻONYCH WNIOSKACH KOLEJNOŚĆ PREFEROWANYCH ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH/PRZEDSZKOLI MUSI BYĆ TAKA SAMA

Pierwszy wybór

Drugi wybór

Trzeci wybór

IV. ISTOTNE DANE O DZIECKU

stan zdrowia, zalecenia lekarskie, stosowana dieta

V. INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

Kryteria podstawowe (przy każdym kryterium proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)

DOŁĄCZONE DOKUMENTY

  TAK  ˜  NIE

dziecko z rodziny wielodzietnej (co najmniej troje dzieci)

oświadczenie o wielodzietność

  TAK  ˜  NIE

dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności

orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność kandydata lub orzeczenie o niepełnosprawności

  TAK  ˜  NIE

dziecko matki lub ojca, posiadającego orzeczenie o niepełnosprawności

wpisać kogo dotyczy ……………………………………………………………………………..

orzeczenie o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności jednego
z rodziców kandydata

  TAK  ˜  NIE

dziecko obojga rodziców, posiadających orzeczenie o niepełnosprawności

orzeczenie o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności obojga
rodziców kandydata

  TAK  ˜  NIE

dziecko, którego rodzeństwo posiada orzeczenie o niepełnosprawności

wpisać kogo dotyczy ……………………………………………………………………………..

orzeczenie o niepełnosprawności lub
o stopniu niepełnosprawności rodzeństwa kandydata

  TAK  ˜  NIE

dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca

oświadczenie o samotnym wychowywaniu wraz z wymaganymi dokumentami

  TAK  ˜  NIE

dziecko objęte pieczą zastępczą

dokumenty poświadczające objęcie dziecka piecza zastępczą zgodnie z ustawą z dnia                9 czerwca 2011 roku o wspieraniu rodziny                 i pieczy zastępczej

Kryteria dodatkowe (zgodne z Regulaminem Rekrutacji, ustalone przez Dyrektora Niepublicznego Przedszkola w Leszczynie              w porozumieniu z Organem Prowadzącym)

Dzienny czas pracy wychowawczo – dydaktycznej przedszkola wynosi 9 godzin dziennie, w tym czas przeznaczony na realizację podstawy programowej wychowania przedszkolnego

Odpłatność za uczęszczanie dziecka do przedszkola:

·          Opłata stała: 110 zł na miesiąc (niezależna od nieobecności dziecka)

·          Opłata za wyżywienie dziecka – stawka dzienna – ok. 5,80 zł (stawka odliczana będzie za nieobecne dni po uprzednim jednodniowym zgłoszeniu nieobecności dziecka).

Rodzice dzieci będących w trudnej sytuacji materialnej mogą zgłosić się z wnioskiem do GOPS/MOPS o refundację wyżywienia i opłaty stałej pobytu dziecka w przedszkolu.

VI. Oświadczenia dotyczące treści wniosku i ochrony danych osobowych

·      Uprzedzeni o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczamy, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym (za podanie nieprawdziwych danych mogą być wyciągnięte odpowiednie konsekwencje włącznie ze skreśleniem dziecka z listy przedszkolaków).

·      Zgodnie z art. 23 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażamy zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie ww. danych osobowych przez Oddział Przedszkolny w Publicznej Szkole Podstawowej                                                             w Leszczynie dla potrzeb rekrutacji.

·      Oświadczam/y, że nasze dziecko będzie przyprowadzane i odbierane z przedszkola przez rodziców (prawnych opiekunów), w szczególnych przypadkach będzie odbierane przez osoby pełnoletnie, zapewniające pełne bezpieczeństwo dziecku. Z chwilą przyjęcia mojego dziecka do oddziału przedszkolnego dołączę pisemne upoważnienie dla osób, które poza nami będą mogły odebrać dziecko z przedszkola.

-

-

2

0

1

6

-